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보스턴 미국안과학회를 다녀와서
작성자 - 박동우 작성일 - 2016-08-04
내용
박동우 원장입니다.

금년 보스턴은 지난 겨울부터 지속되어온 북미 대륙의 이상기온 여파로 인해 예년에 비해 추웠고 그래서인지
4월 하순임에도 불구하고 찰스강변의 벚꽃구경을 하기 어려워 다소 아쉬웠습니다만 학회장의 분위기만큼은 예년처럼 뜨거웠습니다.

1. 라식이냐 라섹이냐에 대한 재논쟁?

최근 5~6년 사이에 국내에서는 안전이라는 화두가 크게 부각되면서 라식보다는 라섹이나 PRK와 같은 Surface ablation의 시술빈도가 월등히 더 많아져왔고 이러한 무게중심 이동이 그동안 미국내에서도 국내에서만큼은 아니지만 의미있게 진행되어왔는데 올해 학회 발표에서는 다시 라식으로 돌아가자는 주장이 일부에서 나왔다는 점이 과거 라식과 라섹(PRK)에 관한 논쟁을 다시 불러 일으키는듯 했습니다.

즉, 금년 보스턴 학회에서 John A. Vukich, MD가 2013 ASCRS clinical survey를 분석해서 발표한 내용을 보면,

미국내 전체 레이저시력교정수술중 라섹이나 PRK 비율이 18%였는데 라식보다는 라섹을 선호하는 이유로는 안구건조증이나 각막확장증의 우려 그리고 가격적인 이유 때문이라고 답하였고,

전체 회원중 79%가 굴절교정수술의 성공기준을 나안시력 20/20 (1.0), 44%가 수술대상을 판별하는 기준으로 Randleman criteria를 이용하고 있으며 36%는 라식이 안구건조증을 더 유발시킨다고 생각한다고 하였습니다.

이를 반박하기 위해 Steve J. Dell, MD는 방대한 자료를 분석해서 각막확장증이 발생할 수 있는 위험요소를 분석해보았는데 그 중에서 ant.curvature가 가장 예측도가 높았고 Randleman criteria는 예측도가 낮았다고 하였습니다.

그리고 Randleman criteria를 적용하여 2007년부터 2011년까지 레이저시력교정수술을 받은 205,285안을 추적관찰했을 때 그중 8.9%가 중등도 위험군, 4.1%가 고위험군이었고 실제 각막확장증이 발생한 경우가 단지 8명 뿐이었음을 발표하면서 그동안 이 기준을 적용하여 라식수술 대상이 아니라고 돌려보낸 경우가 너무 많았음을 지적하였습니다.

안구건조증에 대해서도 라식수술을 받은 44,475안과 라섹(PRK)수술받은 1,846안을 대상으로 한달째와 3개월째 설문조사했더니 별 차이가 없었다며 결국 라식수술후 안구건조증이나 각막확장증에 대한 우려가 잘못된 믿음이거나 기우일 수 있다는 것과 상대적으로 빠른 시력회복과 만족도가 큰 라식수술이 유리하다는 주장입니다.

또한 시력교정수술기법의 발달로 결과가 더 좋아졌으므로 수술후 시력 1.0 혹은 만족한다는 기준을 수술전 최대교정시력보다 수술후 나안시력이 더 향상되고 대비감도가 더 향상된 것으로 성공의 기준을 올리자는 강한 자신감을 피력하기도 했습니다.

여기서 한가지 짚고 넘어갈 것은 위에서 라식 (특히 펨토초레이저를 이용한 라식)을 주창하는 의사들은 대개 펨토초레이저를 만드는 레이저회사로부터 지원을 받고 있다고 스스로 밝히고 있고 그러므로 수술하는데 고가의 추가장비가 필요없이 의사의 숙련도에 좌우되는 라섹에 대해 그다지 고운 시선을 보낼 수만은 없지않을까 하는 점입니다.

저의 견해를 말씀드리면, 단 한명의 각막확장증 환자라도 발생하지 않도록 수술가능대상을 판별하는 기준을 더 엄격히 적용함과 동시에 시력회복이 다소 더딜지라도 장기적 관점에서 보면 그래도 잔여각막두께를 더 남기고 충격에 강하며 안구건조증 측면에서 유리한 라섹수술이 라식수술보다는 더 선호되어야 한다고 생각합니다.

2. Raindrop inlay

학회 참석하기전 개인적으로 제가 흥미를 가졌던 주제가 바로 몇 개월전 국내에 도입된 Raindrop 이라는 노안교정용 각막내 삽입물이었는데 이번 학회에서도 이에 대한 관심들이 많은 편이었습니다.

기존의 각막내 삽입물중 먼저 도입된 Kamra가 잠깐 주목을 받았다가 지금은 주춤하고 있는데 반해 후발주자인 Raindrop은 Revision Optics라는 미국내 회사에서 출시되었다는 것과 재질에서의 상대적 우월감 그리고 시술의 편리성 때문에 미국학회에서 주목받고 있는 듯 합니다.

원리는 각막의 Profocal change 즉, 하이드로겔 재질의 생제적합물질을 중심부 각막실질내 삽입하여 증심부는 볼록하게 만들고 주변부로 갈수록 점진적으로 편평해지면서 굴절력 차이를 만드는데 중심부는 근거리, 중심주변부는 중간거리 그리고 주변부는 원거리를 보게 만드는 것입니다.

4월 26일 토요일 발표된 Raindrop course 를 요약해보면,

먼저 Dr. Cochener가 30명 환자를 대상으로 비주시안만 femto초레이저로 최소 150um, 중심부 각막두께의 33% 두께로 각막절편을 만들어 시술하였는데 술후 눈꺼풀 염증을 치료하는 것이 시력기복을 줄이고 원거리 시력 향상에 도움이 된다고 하였으며 첫 한달간은 강한 스테로이드를 사용하고 그후 두달에 걸쳐 플루메토론을 줄였더니 한달후 89%에서 근거리 나안시력 20/25, 96%에서 중간거리 나안시력 20/32를 보였습니다. 단안 원거리 나안시력은 처음 일개월간 감소하였으나 96%에서 20/32를 보였고 수술후 3개월째 모든 거리에서 20/25 이상을 보았다고 하였습니다.

Dr. Steinert는 -0.5디옵터에서부터 +1.0디옵터의 굴절이상을 가진 노안환자 198명을 대상으로 비주시안만 Raindrop을 시술했을때 일년후 93%에서 단안 근거리 나안시력이 0.8이상을 보였고 이는 연령에 상관없다고 하였으며, 85%에서 단안 원거리 나안시력이 0.6 이상 그리고 93%에서 모든 거리에서 양안으로 0.8 이상이었고 93%에서 야간운전에 문제없다고 발표하였습니다.

Barcelona에서 온 Dr. Guell은 -0.5디옵터에서부터 +1.5디옵터 사이의 188명의 환자를 대상으로 라식을 하지않고 비주시안에 Raindrop을 시술했을 때 최상의 결과가 나타날 수 있는 술전 굴절오차를 평가해보았는데 +0.75디옵터에서 +1.5디옵터의 원시를 가지고 있는 군에서 수술후 모든 거리에서 나안시력의 개선을 보였다고 하였습니다. 그러므로 만일 Raindrop을 시술하면서 라식수술을 동시에 해야하는 경우에는 술후 +0.75디옵터를 목표로 시술하는 것이 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이라고 권고하였습니다. 반면 -0.5디옵터에서 +0.5디옵터의 굴절이상이 있는 눈에서는 시술후 원거리 나안시력이 떨어진다는 단점이 있었습니다.

Raindrop 시술후 굴절력이 -0.75디옵터의 약간 근시성 변화를 보인다고 알려져 있어서 국내 서울성모병원의 주천기 교수팀은 125명을 대상으로 Raindrop을 삽입할 비주시안은 +0.75를 목표로 라식수술후 Raindrop을 삽입하고 주시안은 정시를 목표로 양안 모두 라식수술을 시행하였는데 양안 원거리 나안시력은 20/16 이상, 양안 근거리 나안시력은 0.8 그리고 단안 원거리 나안시력은 65%에서 20/40이상이었고 (기대보다는 단안 원거리 시력이 덜나오지 않았나 하는 생각이 드는데요 이번 발표때 보다 자세한 자료를 공개하지는 않으셔서) 3례에서 시술후 2~3개월후 각막혼탁이 경미하게 있었는데 스테로이드 점안후 소실되었다고 보고하였습니다.

Dr. Barragan and Dr. Chayet도 굴절교정을 위해 +0.75 ~ +2.75 원시환자 45명과 -0.25 ~ -5.25 근시환자 37명을 대상으로 양안에 라식수술을 하면서 비주시안에 Raindrop을 시술하였는데 (주천기 교수님처럼 비주시안을 +0.75 목표로 하지는 않은 것 같습니다) 일년후 평균 근거리 나안시력을 보면 원시그룹에서는 0.87 근시그룹에서는 0.95, 양안시력은 모든 거리에서 0.8이상, 양안 원거리 나안시력이 0.8 이상 보았던 환자수가 원시그룹에서는 98%, 근시그룹에서는 100%로 원거리 시력감소 없는 것처럼 생각될 수 있으나 단안 원거리 나안시력에 대한 공개된 자료가 없어서 직접 판단하기는 어려웠습니다.

기타 발표된 내용들을 정리해보면, Dr. Dougherty는 정시안을 대상으로 hydrogel inlay 삽입후 중심이탈로 제거한 경우가 한례였고 원거리 시력저하로 제거한 경우가 한례였음을 보고하였습니다.

어쨌든 결론적으로 보면 Raindrop을 비주시안에 노안교정목적으로 시행하였을때 중간거리와 근거리 시력 개선효과는 분명하나 원거리 시력이 떨어지는 단점이 있어서 단안에만 시술하는 것이 바람직하고 기왕이면 +0.75디옵터의 원시를 가지고 있는 눈에서 결과가 더 좋을 것으로 기대한다는 것인데 기존의 단안에 다초점 인공수정체를 이용한 노안교정수술과의 장단점을 면밀히 비교해 볼 필요는 있다는 것이 제 생각입니다. (경제적인 면, 시술의 영구성, 보험적용의 문제 등등)

3. light-adjustable IOL

작년 샌프란시스코 학회에서도 소개되었던 light-adjustable IOL에 대한 발표도 유심히 들어보았는개인적으로 조만간 국내에 도입이 되면 반드시 사용해보고 싶은 렌즈이기도 합니다.

이는 특정 uv 파장에 민감한 macromer라고 불리는 물질의 광중합 현상photopolymerization과 확산현상으로 인한 실리콘 렌즈의 모양 및 굴절력 변화를 이용한 렌즈입니다.

즉, 실리콘 매트릭스를 기반으로 macromer가 산재되어있는데 특정부위에 자외선을 조사하면 macromer가 광중합되면서 그 부위에서 없어지므로 주변에 있던 macromer가 해당부위로 확산해들어오면서 모양이 볼록해지고 굴절력의 변화가 초래되는데 원하는 굴절력이 얻어지면 전체적으로 자외선을 조사해서 남아있는 macromer를 소실시켜 영구적인 상태로 유지시키는 원리입니다.

어느 멕시코 의사(Dr. Chayet)의 Aspheric presbyopic correction with the light-adjustable IOL이라는 발표에서는 Adjustable blended vision (ABV)이라는 개념을 소개하였는데 우성안을 low teatment profile을 적용하여 원거리를 잘보도록 만들고 비우성안은 high treatment profile 적용하여 근거리를 잘보게 만들었을 때,

Restor +3디옵터 다초점렌즈를 이용한 성적과 비교시 원거리 나안시력 1.0 이상의 비율이 60%인데 비해 85%로 더 좋았고 근거리 시력도 J1은 76% : 90% J2는 92% : 100% 로 월등한 성적을 냈다고 하였습니다.

여기서 한가지 질문이 생기는데 기존 백내장 수술시 사용되는 보다 저렴한 monofocal IOL을 이용하여 modified monovision을 하는 것과의 차이가 어떨지 궁금합니다.

4. 다초점 인공수정체에 대한 발표에서는,

Dr. Linz의 Mplus 삽입후 SRD (Salzburg Reading Desk)를 이용한 근거리 및 중간거리에 대한 연구에서에서 60~64cm에서 가장 좋았다고 하였고

영국 의사 Dr. Venter는 SBL-3 렌즈를 69명에 시술후 3개월 추적관찰했을때 defocus curve에서 중간거리가 약간 drop이 있었으나 기존의 Mplus나 Trifocal lens에 비해 모든 거리에서 결과가 더 좋았다고 하였으며

Dr. Antunes는 모양체 고랑에 삽입하는 다초점 인공수정체인 Sulcoflex M-Duet 렌즈를 75명 145안 대상으로 24개월 추적관찰한 경험을 발표했는데 이 시술은 learning curve가 필요하고 도중haptic이 broken된 경우가 한례에서 있었다고 했습니다.


5. Inlay에 대한 발표 몇 개를 추려보면,

Dr. Dougherty는 정시안에서 노안교정목적으로 hydrogel inlay 삽입후 중심이탈로 제거한 경우가 한례 있었고 원거리 시력저하로 제거한 경우도 한례있었고,

Dr. Tomita는 라식수술후 노안이 온 환자에게 Kamra 시술후 2년간 추적관찰한 경험을 통해 펨토초레이저를 이용해 200~250um로 pocket을 만들고 정시를 목표로 시술했더니 시술환자 73% 이상에서 J2이상의 근거리 시력을 보였으며,

Dr. Mehta는 Kamra 삽입상태에서 백내장 수술한 2안에서 인공수정체 도수를 정하는데 SRK-T 공식이 잘 맞고 Haigis 공식이 다음이었다고 하였습니다.

Dr. Waltz는 Inlay 삽입후 혼탁해진 각막으로 hyperopic shift된 눈에 PRK를 적용했더니 다시 근거리 시력이 호전된 증례를 발표하였습니다.

6. 다시 공막으로 ?? Refocus scleral implant

이번 학회에서 새로웠던건 Refocus scleral implant라는 것인데 과거 공막밴드를 이용한 노안교정수술이 여러 한계로 잊혀졌었는데 기술적 진보와 함께 10여년만에 다시 무대로 등장하였습니다. Autolock을 이용해 two step으로 손쉽게 시술되는게 인상적이었고 Limbus로부터 4mm 떨어진 공막 각 4군데에 길이 4mm 깊이 40um로 삽입하는데 Dr. Baitch는 Refocus scleral implant 시술 전후 웨이브프론트 변화에 대한 발표에서 근거리 시력 향상의 원인으로 1) 약간의 raw accomodative power shift 2) Depth of focus 증가 3) HOA 증가라고 하였습니다.
역사는 진화하면서 반복됨을 새삼 느꼈는데 아무래도 각막이나 수정체를 건드리지 않고 시술이 가능하므로 향후 잠재적 가능성과 그 결과가 기대됩니다.

7. 기타

난시교정을 통한 시력결과를 향상시키기 위한 심포지움과 course 발표도 꾸준했는데 간추려보면 Toric IOLs 이용하여 좋은 결과를 만들려면 IOLMaster로 난시 power측정하고 난시 축은 topgraphy를 이용하는 것이 좋았고, 렌즈가 1도 돌아가면 3% 난시 교정효과가 떨어지므로 잔여난시가 발생하지 않도록 술전 정확한 난시측정과 난시축 marking, 안구건조증과 같은 각막표면의 질환에 대한 치료 등에 관심을 기울여햐 한다는것과 Astigmatism fix calculator를 이용해서 재교정을 하는 것이 도움이 된다고 하였습니다.

그리고 양안 동시 백내장 수술 Immediately sequential bilateral cataract surgery (ISBCS)이 점차로 늘어나고 있는 추세였고 미국내에서는 그 빈도가 전체 의사에서는 2.5%, ASCRS회원은 7%였고 유럽에서는 10%였는데 그중 핀란드는 50%로 고무적이었습니다. 아마도 intracameral antibiotocs (비가목스) 주입으로 안내염의 빈도가 확실히 낮아졌기에 가능해진 일이 아닌가 합니다.

이상 이번 보스턴 학회에서 다루어진 내용에 대해 간략히 소개해드렸습니다.

저의 단편적인 글이 학회의 전반적인 경향을 이해하시는데 조금이나마 도움이 되셨기를 바랍니다.

원장 박동우 드림